formulir Pendaftaran GPS Kancil Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

GPS KANCIL INDONESIA

Sekretariat; Ds. Mrawan-Kec.Tapen-Kab.Bondowoso

                                                                                                                                                                                                                                            

NOMOR : 0  4  1  4

IDENTITAS DIRI

NAMA                                                : ____________________________________

ALAMAT                                            : ____________________________________  RT:___, RW:___

TEMPAT, TANGGAL LAHIR             : ____________________________________

JENIS KELAMIN                              :        Laki-laki                         Perempuan

STATUS PERKAWINAN                   :        Belum Kawin                 Kawin

AGAMA                                             :        Islam                  Khatolik                      Protestan  

                                                                     Hindu                 Budha                         ____________                          

KEWARGANEGARAAN                  :        WNI                   WNA ;_______________

KELOMPOK/GOLONGAN             :        Siswa                  Umum

CONTACK PERSON                                    : 

ORANG TUA/WALI                                    : __________________________

           

SAYA MENYATAKAN

Pada Hari Ini Saya Menyatakan  dengan sesungguhnya, Permohonan untuk Bergabung Menjadi Anggota Keluarga Besar Perguruan Seni Beladiri Pencak Silat GPS Kancil Indonesia & Siap Mengabdikan Diri, Menimba Ilmu, serta Patuh & Tunduk pada Aturan Perguruan yang berlaku.

Dan apabila dikemudian Hari saya terbukti dengan sah, melakukan Pelanggaran Aturan Perguruan, saya siap menerima Konsekwensi Hukuman dari Perguruan dan Tidak akan menuntut.

Bondowoso, _____,_____________20

Saya yang Menyatakan : ( __________________ )		Orang Tua/ Wali ( __________________ )
	Disetujui, Ketua GPS Kancil Indonesia ( ROLIS SUGITO )

NB : 1. Uang pendaftaran, Siswa Rp. 15.000 , dan Umum Rp. 25.000         2. Iuran wajib setiap latihan Rp. 1000/siswa         3. Latihan mengikuti jadwal